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Uma nova modalidade de cirurgia bariátrica surge como alternativa complementar de tratamento para pacientes magros com diabetes melilus do tipo 2. Trata-se da exclusão duodenal, um procedimento similar à bariátrica, mas onde não ocorre a redução do estômago, apenas o desvio do intestino com a exclusão do duodeno. O procedimento faz aumentar a GLP-1, um dos hormônios produzidos no intestino (as chamadas incretinas), substância que estimula a produção de insulina. O estudo pioneiro, em fase avançada e com protocolo de pesquisa, é desenvolvido pelo Laboratório de Investigação de Metabolismo e Diabetes (Limed) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e recebeu o nome de Brazilian Incretin Study (Brains). O endocrinologista Bruno Geloneze Filho, que coordena o trabalho em parceria com o gastrocirurgião José Carlos Pareja, explica que a idéia partiu da observação do efeito da operação bariátrica em pacientes com diabetes e obesidade mórbida.

"No caso do obeso mórbido e com diabetes, o processo é claro. Revertendo a obesidade, reverte-se também o diabetes", afirma Gelonese Filho. Mas, segundo ele, no primeiro ou segundo mês após a cirurgia, quando a perda de peso ainda é pequena, o diabetes já apresenta reversão em torno de 85%. "O efeito, portanto, não decorre apenas da redução de peso", diz. Os estudos apontam que a reversão do diabetes ocorre por causa da exclusão do duodeno, que é feita em conjunto com a cirurgia bariátrica convencional.

O médicos optaram então por utilizar em pacientes magros com diabetes do tipo 2 a técnica de exclusão duodenal, sem mexer no estômago, já que eles não precisam perder peso. Geloneze Filho alerta, entretanto, que o procedimento não significa a cura do diabetes, mas sim um tratamento alternativo e complementar. Mesmo com a cirurgia, outros cuidados como dieta controlada, atividade física e eventualmente medicamentos têm de ser mantidos. "O procedimento também só é indicado em pacientes com diabetes do tipo 2 e em estágio avançado, quando usam insulina e têm a doença mal controlada."

Pareja acrescenta que, apesar dos resultados satisfatórios, esse tipo de cirurgia tem alguns "defeitos". O estômago intacto mantêm a produção de ghrelina (o hormônio que provoca fome) e o paciente não perde peso. Também não altera os ácidos graxos (o conjunto de gorduras do sangue). "O único benefício é melhorar as incretinas", diz o cirurgião. Além disso, os diabéticos magros representam cerca de 25% do total de pacientes com a doença. "A grande faixa (55%) dos portadores de diabetes está no grupo de pacientes com índice de massa corporal entre 28 e 35, quando são considerados com sobrepeso ou obesos, mas sem indicação da cirurgia bariátrica", explica. Para esse grupo, a indicação é uma cirurgia bariátrica mais leve, outro protocolo em desenvolvimento no Limed.

Novos métodos buscam ampliar opções

Para aperfeiçoar o método, já que mesmo com o desvio do intestino alguns pacientes com diabetes tipo 2 desenvolvem resistência à insulina, os médicos estudam um segundo protocolo de atendimento, que alia a exclusão do duodeno à retirada de parte da gordura visceral, a chamada omentectomia.

O endocrinologista Bruno Geloneze Filho explica que, apesar dos dados não estarem finalizados, esse procedimento combinado promete melhores resultados já que, além de aumentar a produção de GLP-1, corrige a resistência à insulina. O procedimento também é indicado para pacientes que têm índice de massa corporal (IMC) inferior a 30.

A questão é que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 (55%) têm IMC entre 28 a 35, ou seja, estão acima do peso, mas não chegam a ser obesos mórbidos. "Nem os convênios privados nem o SUS (Sistema Único de Saúde) cobrem cirurgia bariátrica com esse IMC. E esse grupo é o que mais preocupa em termos de saúde pública", afirma o gastro-cirurgião José Carlos Pareja. O médico diz que, embora representa um custo maior no início, a cobertura para baritátrica nesse grupo traria uma "economia brutal a médio prazo", já que evita as outras complicações decorrentes do diabetes.

Como os pacientes precisam perder peso, mas não tanto quanto os obesos mórbidos, os médicos optaram por fazer a cirurgia bariátrica, mas preservando uma parte maior do estômago em um terceiro protocolo, denominado Fronteiras. "Obtêm-se o mesmo efeito da bariátrica convencional, mas o paciente tem menos restrições alimentares e, portanto, menos risco de desnutrição", afirma Geloneze. Pareja completa que o programa, que tem patrocínio da Johnson, não está em fase experimental, mas segue os mesmos critérios rígidos dos processos anteriores para indicar os pacientes.

SAIBA MAIS

O índice de massa corporal (IMC) é um padrão internacional que indica se o indivíduo está com o peso considerado saudável, acima ou abaixo do peso, ou obeso. Obtêm-se pela divisão do peso pela altura ao quadrado. Abaixo as escalas:

20 a 25: magro
25 a 30: sobrepeso
30 a 35: obeso grau 1
35 a 40: obeso grau 2*
acima 40: obeso grau 3 (mórbido)**

* indicação de cirurgia bariátrica se tiver comorbidade (diabetes, hipertensão, apnéia)
** indicação para cirurgia bariátrica